灯しびとの集い サポーター登録フォーム

灯しびとの集いにご協賛・ご支援いただきありがとうございます。
下記のフォームにご入力いただいたのち、指定の口座宛にサポート代金をお振込ください。
※フォーム入力後、画面最下部に「完了しました」と表示されます。

サポーター登録情報

サポーター種別
個人サポーター団体サポーター

氏名

団体名

E‑mail アドレス

連絡先電話番号

サポート金額
※個人サポーターで1,500円をご希望の方は当日会場でのみ受け付けております。

お振込予定日
※お振込名義はサポーターの登録名義と同じ名前でお振り込みください

例)10月29日

手ぬぐい送付先ご住所

※会場での受け取りをご希望の方は入力不要です。当日本部にてお申し出ください。

郵便番号
※ハイフンなしで入力してください

都道府県

住所

Webサイトへの掲載について

Webサイトへの掲載
希望する希望しない

【「希望する」を選択された個人サポーターの方】

Webサイトに掲載するお名前

【「希望する」を選択された団体サポーターの方】

Webサイトに掲載するお名前

WebサイトリンクURL

掲載住所
※手ぬぐい送付先と同一の場合は不要

掲載電話番号

業種

紹介記事掲載希望原稿
※10,000円以上サポートいただける団体のみ
※200文字程度でご記入ください。
※基本的にご記入いただきました内容のまま掲載しますが、場合により編集させていただきます。

例)「大阪府堺市の雑貨屋です。作家ものの器や衣類を取り扱っています。」

団体ロゴ
※掲載を希望される団体の方は必須

団体紹介写真(店舗写真など)
※2MBまでのデータを送信してください。