灯しびとの集い サポーター登録フォーム

灯しびとの集いにご協賛・ご支援いただきありがとうございます。
下記のフォームにご入力いただいたのち、指定の口座宛にサポート代金をお振込ください。
※フォーム入力後、画面最下部に「完了しました」と表示されます。

サポーター登録情報

★サポーター種別
個人サポーター団体サポーター

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団体名

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★連絡先電話番号

★サポート金額

★お振込予定日
※お振込名義はサポーターの登録名義と同じ名前でお振り込みください

例）10月29日

手ぬぐい送付先ご住所

※会場での受け取りをご希望の方は入力不要です。当日本部にてお申し出ください。

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※ハイフンなしで入力してください

都道府県

住所

住所

Webサイトへの掲載について

★Webサイトへの掲載
希望する希望しない

【「希望する」を選択された個人サポーターの方】

Webサイトに掲載するお名前

【「希望する」を選択された団体サポーターの方】

Webサイトに掲載するお名前

WebサイトリンクURL

掲載住所
※手ぬぐい送付先と同一の場合は不要

掲載電話番号

業種

紹介記事掲載希望原稿
※10,000円以上サポートいただける団体のみ
※200文字程度でご記入ください。
※基本的にご記入いただきました内容のまま掲載しますが、場合により編集させていただきます。

例）「大阪府堺市の雑貨屋です。作家ものの器や衣類を取り扱っています。」

団体ロゴ
※掲載を希望される団体の方は必須

団体紹介写真（店舗写真など）
※2MBまでのデータを送信してください。

備考
※DMの希望枚数や、手ぬぐいの送付が不要などメッセージがある場合はご記入ください。